Puériculture

Grossesse : pourquoi faut-il être attentif à la pré-éclampsie?

gtossesse a risqueJean Guibourdenche

AVIS D’EXPERT – Environ 5 % des femmes enceintes en souffrent en France, rappelle le Pr Jean Guibourdenche (Cochin-Hôtel Dieu, APHP).

La pré-éclampsie est une maladie de la grossesse qui se manifeste à partir du second trimestre par une élévation de la pression artérielle et une protéinurie, menaçant à la fois la santé maternelle et celle du fœtus.

À ce jour, la pré-éclampsie reste en France une cause majeure de mortalité maternelle et de grande prématurité, et est souvent associée à un retard de croissance intra-utérin.

Quels en sont les symptômes?

Elle se manifeste par une pression artérielle élevée (≥140/90 mmHg) et par la présence d’une quantité trop importante de protéines dans les urines maternelles (protéinurie > 0,3 g/24 h).

D’autres signes peuvent être présents ou apparaître rapidement: maux de tête, acouphènes, troubles visuels, prise de poids brutale, troubles digestifs, rénaux, hépatiques, pulmonaires… Ils apparaissent généralement dans la deuxième moitié de la grossesse, mais il est désormais clairement établi que cette maladie démarre bien avant, dès l’implantation de l’œuf.

En France, environ 5 % des femmes enceintes souffrent de pré-éclampsie. C’est une maladie multifactorielle et plusieurs facteurs de risque ont été identifiés: un antécédent de pré-éclampsie, une grossesse multiple, une première grossesse (nulliparité), une hypertension chronique, une pathologie rénale connue ou encore un diabète, une obésité (IMC > 30). On peut également noter l’âge (plus de 40 ans ou moins de 18 ans), des antécédents familiaux de pré-éclampsie (mère, grand-mère…), un syndrome des ovaires polykystiques ou une maladie auto-immune. Mais le terrain génétique pourrait fortement contribuer à la survenue de cette maladie. À ce jour, une quinzaine de gènes sont soupçonnés d’être impliqués dans la survenue de la pré-éclampsie, dont le gène STOX1, identifié en 2005.

Un suivi étroit

Des complications graves ont lieu dans 10 % des cas.

Ce sont surtout les complications potentielles de la pré-éclampsie qui suscitent l’inquiétude: elle peut entraîner une éclampsie (série de crises convulsives potentiellement mortelles), une hémorragie cérébrale maternelle, une insuffisance rénale maternelle, un décollement placentaire, lequel peut entraîner une hémorragie interne ou encore le syndrome HELLP, caractérisé notamment par une hémolyse, une cytolyse hépatique et une diminution du nombre de plaquettes sanguines, exposant à nouveau à un risque hémorragique majeur.

Une prise en charge en urgence s’impose donc dès les premiers signes cliniques de la pré-éclampsie. Elle consiste en un suivi étroit de la future maman, réalisé en milieu hospitalier. Les médecins tentent d’abaisser sa pression artérielle et de préserver les fonctions vitales maternelles sans altérer le développement du fœtus. Le cas échéant, ils peuvent envisager de déclencher l’accouchement ou de procéder à une césarienne en urgence, l’accouchement restant le seul traitement curatif de cette maladie d’origine placentaire.

Pour ne pas en arriver à ces solutions extrêmes ni pour la mère ni pour l’enfant, l’enjeu futur réside dans le dépistage le plus précoce possible des grossesses les plus susceptibles d’évoluer vers une pré-éclampsie et dans le diagnostic des formes graves de pré-éclampsie, pour en assurer une prise en charge ciblée optimale.

Deux marqueurs

Jusqu’à présent, la suspicion de pré-éclampsie reposait sur des facteurs de prédisposition, des données cliniques, voire des données échographiques, et son diagnostic sur des signes clinico-biologiques dès le second trimestre basés à minima sur la mesure de la pression artérielle et le dosage de la protéinurie.

Aujourd’hui, les médecins ont à leur disposition deux marqueurs sériques maternels de cette maladie: le facteur de croissance placentaire (PlGF) et son récepteur soluble (sFlt-1), produits par le placenta et impliqués dans la formation et le développement des vaisseaux sanguins.

On observe au cours de la pré-éclampsie et avant toute manifestation clinique un déséquilibre du ratio sFlt-1/PlGF résultant surtout d’une forte augmentation de sFlt-1 et entraînant une diminution de la fraction libre bioactive du PlGF. Découvert il y a une dizaine d’années par Levine, le dosage du PlGF puis de sFlt-1 a d’abord été développé en technique manuelle pour la recherche. Il bénéficie aujourd’hui des progrès techniques opérés en biologie et est désormais accessible rapidement sur automate d’immuno-analyse.

Prédire la gravité

Si la place du dosage du PlGf dans un dépistage précoce reste débattue, tout comme celle d’un traitement précoce notamment par l’aspirine, l’étude Prognosis menée par Verlohren et publiée cette année montre tout l’intérêt diagnostique du dosage du ratio sFlt-1/PlGF dans la prise en charge des femmes enceintes suspectes de pré-éclampsie. Il permet en effet de compléter le diagnostic si celui-ci est incomplet et d’apprécier la gravité de la pré-éclampsie. Grâce à sa très bonne valeur prédictive négative, un ratio bas (sFlt-1/PlGF < 38 avec la technique Roche) permet d’exclure la survenue d’une pré-éclampsie ou d’une aggravation sous à 7 à 10 jours, évitant ainsi une hospitalisation ou une orientation vers un centre plus spécialisé.

Si la valeur exacte d’un seuil décisionnel bas reste à confirmer pour chaque technique de dosage du ratio sFlt-1/PlGF, le coût minime de l’analyse (moins de 100 euros), au regard de la prise en charge actuelle de ces grossesses, et son accessibilité même en urgence devraient amener nos tutelles à discuter de sa prise en charge et de son intégration aux pratiques de soins comme en Allemagne ou en Espagne par exemple.

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